1ère journée nationale Apnées du Sommeil
Arcachon, 4 octobre 2003

En présence de M. Peyrot, adjoint au maire d’Arcachon, M. Yves Foulon et Jean Claude Roussel, Président de la FFAAIR, ont ouvert cette 1ère journée nationale des apnéiques du sommeil, qui a rassemblé un large public de plus de 500 personnes.

Programme

Intervention N°1 :

Pourquoi devient-on apnéique ?

Intervention N°2 :

Quelles sont les conséquences des apnées du sommeil sur l'organisme ?

Intervention N°3 :

Le traitement par la pression positive continue

Intervention N°4 :

Qu'en est-il des autres traitements ?

 

Intervention N°1 : Pourquoi devient-on apnéique ?

Résumé de l’intervention

« Le système respiratoire est une pompe. Si la respiration s’arrête, c’est :

• soit parce que le passage de l’air est bouché, et c’est alors une apnée obstructive,

• soit parce que la commande de la pompe s’arrête, et il s’agit d’une apnée centrale.

Dans l’apnée obstructive, la pompe fonctionne, le diaphragme s’abaisse, la pression à l’intérieur de la cage thoracique diminue, mais l’air ne passe pas, parce qu’il y a un obstacle !

Le passage de l’air se bouche, parce que la voie aérienne ne se comporte pas comme un tuyau rigide. Le problème est que le pharynx sert aussi à avaler, à parler. Cette capacité du pharynx à pouvoir se déformer crée un problème parce que le pharynx est un tuyau qui est susceptible de s’écraser !

Chez le sujet normal, quand tout se passe bien, l’inspiration crée des pressions négatives, qui sont contrebalancées par des forces qui tiennent le pharynx ouvert.

Dans le cas d’une apnée, les forces qui permettent de tenir le pharynx ouvert sont moins importantes et insuffisantes pour contrebalancer la pression négative créée par l’abaissement du diaphragme. Et parce que le pharynx est un tuyau mou, la langue est attirée vers l’arrière, la paroi du pharynx est attirée vers l’avant et on a une apnée obstructive !

Que faire quand on a un problème et qu’on ne supporte pas l’appareil la nuit !

Pr Jean Krieger : Il ne faut plus hyperventiler, c'est-à-dire ne plus s’énerver et se fâcher avec sa machine ! Il faut se laisser aller, ne pas se battre avec sa machine, comprendre les sensations qu’on éprouve quand on respire en PPC, de façon à laisser le système ventilatoire fonctionner comme il a envie de fonctionner sans interférer avec lui avec son cerveau conscient.

Pourquoi les apnées continuent quand il y a eu ablation du voile du palais ?

Pr Jean Krieger : Le voile du palais vibre parce qu’il est dans un courant d’air vibratoire. Il est beaucoup plus souvent innocent et victime que responsable et coupable dans cette affaire. La chirurgie du voile du palais est une chirurgie qui marche dans le ronflement, parce qu’elle supprime ce qui vibre. Mais son efficacité dans le traitement des apnées du sommeil est beaucoup plus aléatoire. Elle permet d’améliorer des situations limites, comme le ronflement avec peu d’apnée.

Vous avez souligné l’importance du rôle des muscles pharyngés dans l’apnée obstructive. Cela ouvre-t-il la voie dans une approche de rééducation au niveau du fonctionnement de ces muscles ?

Pr Jean Krieger : L’approche de la rééducation n’est probablement pas une bonne approche pour la raison que comme cette situation est une situation difficile. Au cours de la veille les muscles pharyngés travaillent plus chez les apnéiques que chez les sujets normaux. Ces muscles sont donc déjà hyper entraînés et il est difficile d’aller au-delà. Mais votre idée est bonne sous un autre angle, qui est de stimuler ces muscles pharyngés au cours du sommeil de façon à compenser leur baisse d’activité au cours de ce sommeil. Mais c’est une technologie relativement lourde puisqu’il faut détecter les arrêts respiratoires, lancer une simulation qui doit être synchronisée etc. Cela a été fait mais l’entreprise qui a développé ces systèmes a fait faillite et les a donc arrêté.

L’apnée du sommeil peut-elle être considérée comme une maladie respiratoire ? Y a-t-il une relation entre surcharge pondérale et apnée du sommeil ? Cette dernière peut-elle être considérée comme responsable de l’excédent de poids ?

Pr Jean Krieger : Le syndrome d’apnée du sommeil est l’exemple typique de la maladie transdisciplinaire. Ce n’est pas LA maladie d’une spécialité ou d’un type de spécialiste, mais bien une maladie au carrefour de nombreuses spécialités.

Quant aux relations entre apnée du sommeil et excédent de poids, vous avez raison de souligner qu’elles ne sont pas simples. A Strasbourg, on a cherché à comprendre comment le syndrome de l’apnée du sommeil pouvait favoriser l’obésité. On a travaillé sur une hormone de croissance qui a un effet sur la mobilisation des graisses. Cette hormone est moins bien sécrétée dans les syndromes d’apnée du sommeil et mieux secrétée quand les syndromes sont traités par la PPC. On avait donc un espoir qu’avec la PPC, la réduction pondérale serait plus facile ! Notre espoir a été déçu ! Dans la plupart des cas, éliminer les syndromes d’apnée du sommeil ne suffit pas pour autoriser une perte de poids, s’il n’y a pas par ailleurs un véritable effort de comportement alimentaire qui soit effectué.

L’apnée du sommeil survient-elle plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes ?

Pr Jean Krieger : Elle survient plus fréquemment chez les hommes, qui sont 90 % des patients diagnostiqués. Quand on fait des enquêtes épidémiologiques, avec des gens tirés au hasard, on trouve beaucoup plus d’apnées du sommeil chez les femmes que ce que l’on trouve en consultation. Les femmes ont-elles moins de symptômes ou sont-elles plus résistantes que les hommes ? Je vous laisse la réponse !

Les problèmes de thyroïdes a-t-il une relation avec l’apnée ?

Pr Jean Krieger : Parmi les circonstances qui favorisent l’obstruction des voies supérieures, l’hyperthyroïdie, l’insuffisance de fonctionnement de la thyroïde et l’acromégalie, un excès de fonctionnement de l’hypophyse et un excès de sécrétion d’hormone de croissance sont deux maladies endocriniennes identifiées qui favorisent le développement de l’apnée obstructive. Probablement par un mécanisme local qui fait que les tissus pharyngés sont gonflés et donc le volume pharyngé est réduit sous l’effet de ces dysfonctionnements endocriniens

 

Intervention 2 : Quelles sont les conséquences des apnées du sommeil sur l’organisme ?

« Cette obstruction des voies aériennes va entraîner une asphyxie, avec pour réponse une réaction de lutte de l’organisme, qui va passer par le système nerveux végétatif, en particulier le système nerveux sympathique. Les modifications de ce dernier sont essentiellement à l’origine des complications cardio-vasculaires du syndrome d’apnée du sommeil.

L’apnée se termine au moment d’un micro-éveil dont le patient n’est pas conscient mais qui va fragmenter le sommeil, le rendre irrégulier et va finalement être responsable d’un déficit de sommeil en fin de nuit. Il va falloir au cours de la journée récupérer ce manque de sommeil, ce qui explique la somnolence diurne et les endormissements que les malades connaissent.

Autres grands risques des apnées du sommeil les risques d’accidents. Ces troubles de la vigilance vont expliquer une fréquence accrue des accidents de la route et les problèmes de perturbation familiale, sociale, professionnelle qui accompagnent cette maladie.

S’agissant des accidents de la route, les chiffres disponibles montrent qu’il existe ainsi un risque qui est multiplié par 6 à 7 par rapport aux individus non atteint du SAOS.

Heureusement ce risque est réversible par le traitement par PPC, cela a été démontré en pratiquant des tests par simulateur de conduite.

L’apnée du sommeil s’associe aussi souvent à l’hyper tension artérielle et qu’elle peut être responsable d’accident vasculaires cérébraux, voire d’accidents coronariens (dont l’infarctus).

Autre conséquences du syndrome au niveau des fonctions cognitives, liées au bon fonctionnement cérébral. On sait que l’on a une baisse de l’efficacité psychomotrice, dans les domaines de l’attention et de la concentration. L’effet sur la mémoire est actuellement controversé. On dit qu’une augmentation du nombre d’apnées par heure de 15, équivaut à un vieillissement cognitif de l’ordre de 5 ans. C’est un chiffre moyen qui doit être modulé.

Cette maladie s’associe à des troubles de l’humeur, à des troubles endocriniens. On peut citer encore les problèmes sexuels, baisse de la libido ou certaines impuissances signalées dans cette maladie. Lors de la grossesse, la maladie peut avoir des conséquences importantes, tel des enfants à la naissance avec un poids inférieure à la moyenne. La maladie peut aussi entraîner des hypertensions graves obligeant de faire parfois des accouchements prématurés.

Autre versant important des conséquences du SAOS, les conséquences neurologiques, notamment dans le domaine de la dépression. Anxiété et dépression sont souvent associés au syndrome d’apnées du sommeil. Heureusement ces signes diminuent avec l’utilisation de la PPC. La PPC ne permet pas de faire disparaître dans tous les cas les problèmes de somnolence. Il peut persister une certaine somnolence chez certains sujets et il faut l’évaluer au cours du traitement.

Il existe enfin une composante héréditaire dans cette maladie et il faut évaluer la possibilité que les descendants soient atteints par cette maladie. Il faut donc dépister dès le jeune âge cette maladie. On a pas de données très détaillées dans le domaine de la mortalité associée à cette maladie. La survie est beaucoup moins bonne lorsque l’indice d’apnée est supérieur à 20. Lorsque les malades sont traités, cette mortalité diminue.

Enfin, il existe des conséquences socio professionnelles à cette maladie, des conséquences familiales. L’utilisation de la PPC a considérablement réduit les coûts d’hospitalisation, les durées d’hospitalisation pour cause cardiovasculaire.

 

La maladie est-elle héréditaire ?

Pr Pierre Escourrou : On sait qu’il y a une relation avec l’hérédité. Dans les familles ayant des sujets atteints de SAOS, les enfants ont près de 50 % de risques de faire des apnées du sommeil. Cette maladie a une participation génétique qui n’est pas encore très bien étudiée mais qui commence à l’être.

L’apnée ne provoquerait-elle pas d’autres effets sur le sommeil ?

Pr Pierre Escourrou : Le syndrome de l’AS peut s’associer à d’autres maladies du sommeil. Lorsque la somnolence persiste malgré l’usage de la PPC, le médecin traitant va recherche une autre cause supplémentaire de somnolence.

A votre connaissance existe-t-il une étude sur le coût/bénéfice des sujets traités par la PPC par rapport aux sujets non traités ?

Pr Pierre Escourrou : Il n’existe pas d’étude de ce type en France, mais il en existe à l’étranger. On sait que la balance est tout à fait favorable au traitement.

Ce que vous décrivez démontre qu’on ne peut parler de cette maladie à un seul médecin. A quand des plateformes médicales sur l’apnée du sommeil ?

Pr Pierre Escourrou : Cette maladie, on l’a vu concerne plusieurs spécialités médicales. Mais il faudrait surtout que les médecins généralistes soient mieux informés de la prise en charge de cette maladie. Sur le plan de l’enseignement, il n’est pas fait d’efforts suffisant pour former à cette maladie. Une prise en charge multidisciplinaire devrai évoluer favorablement grâce à l’apparition de réseaux. Il s’en crée, notamment dans la pathologie du sommeil, en région parisienne.

Les apnées du sommeil peuvent-elles avoir des conséquences majeures sur la démence des personnes âgées du fait de la non oxygénation du cerveau ?

Pr Pierre Escourrou : C’est une question importante du fait de l’existence des problèmes psychiatriques chez les personnes âgées. Mais cette question n’est encore qu’à l’étude. Il faut l’envisager avec beaucoup d’attention.

Comment évaluer ma relation entre l’apnée du sommeil et l’accident vasculaire cérébral ?

Pr Pierre Escourrou : La relation entre l’apnée du sommeil et l’accident vasculaire cérébral (AVC) est complexe. Il faut savoir que l’AVC risque lui-même d’être responsable d’apnée. Les structures qui permettent d’évaluer actuellement la possibilité d’apnée sont très limitées en terme de moyens. L’information n’est pas encore passée chez nos confrères neurologues, qui devront en tenir compte.

De manière plus générale, on n’insiste pas suffisamment sur la prévention en matière d’apnée du sommeil. . C’est une maladie qui est souvent évitable, en évitant notamment l’obésité, mais elle est aussi évitable chez les enfants.

Intervention 3 : Le traitement par la Pression Positive Continue (PPC) du syndrome de l’apnée du sommeil

« La respiration se fait essentiellement par pression négative. C’est en fait un effet de succion. Lorsque vous respirez par la bouche, vous constatez que les joues rentrent à l’intérieur. C’est ce mécanisme tout simple de l’inspiration à l’intérieur qui entraîne un collapsus, c’est une fermeture des voies aériennes. Pour éviter cette fermeture, un procédé très simple consiste à pulser de l’air pour ouvrir ces voies aériennes. C’est donc la pression positive continue, parce qu’elle a lieu pendant tout le traitement !

Si cette opération est correctement effectuée, c’est toute la cascade d’évènements et de soucis de santé qui peuvent survenir qui est évitée.C’est LE traitement de référence depuis 20 ans ! Certaines morphologies favorisent le syndrome d’apnée du sommeil et lorsque le traitement est mis en place, on retrouve cette liberté des voies aériennes.

C’est donc l’examen polysomnographiques qui permet de faire le diagnostic. Il permet d´obtenir une information complète sur l´évolution des états de vigilance et la qualité du sommeil du sujet enregistré ainsi que sur la qualité de sa respiration. C’est la « machine », selon le terme employé par les patients, qui va délivrer la pression positive. Il existe des appareils à « mode constant », qui délivrent toujours la même pression.

Il y a aussi des appareils à « mode autopiloté » : ils s’adaptent selon les jours, les repas etc. Les pressions délivrées sont entre 3 et 20 cm d’eau, le plus souvent elles sont de 10 cm d’eau.Les appareils sont de poids variables. Il existe des possibilités de les adapter sur des systèmes de batterie. De nombreux patients se plaignent de la sècheresse des muqueuses : dans ce cas la nécessité de rajouter des humidificateurs peut s’imposer.

Le masque est un élément important : son choix est déterminant comme son utilisation durant les premiers jours. Il faut donc trouver « masque à son nez ». Ne le serrez pas trop ! Et surtout ne bouchez pas les fuites expiratoires. L’installation et l’entretien du masque sont tout aussi importants. Entre les prestataires de services, la médecine générale et les centres spécialisés des procédures doivent être adoptées pour que l’installation se fasse mieux et évite des échecs ultérieurs dans le traitement.

Ne modifiez jamais vous-même le réglage de la machine ! Méfiez vous des solutions miraculeuses.

Le traitement dès installation est d’une efficacité immédiate. On voit immédiatement réapparaître le sommeil paradoxal. L’amélioration de la qualité de vie est évidente ! La disparition de la somnolence est un des premiers signes. L’amélioration de l’humeur, de la libido, est également bien signalée par les couples. Les effets moins visibles du traitement : c’est la correction des conséquences de la maladie, la réduction des risques cardiovasculaires et cérébraux à moyen terme, l’amélioration des paramètres cognitifs, des paramètres sanguins (diabète, cholestérol etc), la réduction des risques d’accident. »

 

Questions/Réponses avec la salle :

Quel rapport peut-on établir entre ce traitement et la qualité du sommeil ?

Dr Marc Sapène : Il faut faire comprendre au patient que la qualité du sommeil se juge sur l’aspect objectif de la vigilance dans la journée et non sur un aspect subjectif. Si vous êtes vigilant, dans la journée alors la qualité de votre sommeil est suffisante.

Appareillée depuis 2 ans, les périodes d’été m’ont été très pénibles. Comment régler la question ?

Dr Marc Sapène : On ne dort pas de la même façon l’été que les autres saisons. Reste que nous n’avons pas travaillé sur cette question qui mérite qu’on l’étudie de plus près !

Les apnées du sommeil ne sont pas régulières sur toute l’année. Des personnes le font cycliquement. Quelle est l’explication de ce phénomène ?

Dr Marc Sapène : Bien sûr l’apnée est variable, avec la morphologie, selon votre vie dans la journée. Si vous vous couchez fatigué, l’apnée sera plus élevée. De même si vous consommez de l’alcool en soirée.

Il m’arrive d’être réveillé au cours de la nuit, parce qu’une de mes narines est obstruée. Si je change de côté, c’est l’autre narine qui se bouche ! Quel en est le motif et quel est le traitement ?

Dr Marc Sapène : Il faut savoir que c’est normal ! Il y a un cycle au niveau du nez, une alternance. C’est une vasodilatation de la narine. Il existe des rythmes de la vascularisation du nez que l’on ressent tous lors d’une grippe ou d’un infection virale. Il ne faut surtout pas utiliser les produits de type vasoconstricteur, car vous coupez complètement ce rythme naturel. Vous débouchez artificiellement, mais vous perdez ce cycle. Il y a une hygiène de vie globale à reprendre dans cette maladie, une hygiène du sommeil et du nez. Il est vrai que tout le traitement passe par le nez et que ce nez doit être dégagé !

Ne pensez vous pas qu’une question de surpoids favorise les apnées ?

Dr Marc Sapène : Le profil habituel est bien celui de l’homme de la cinquantaine avec surcharge pondérale. Si vous maigrissez, pourrez vous vous passer de votre appareillage ? De façon certaine, nous désappareillons des malades, après certitude d’un enregistrement fait à distance que la perte de poids est définitive.

En tant que professionnel de santé, j’ai rencontré des problèmes avec des prestataires au sujet du masque vendu à des patients. Quelle est l’attitude à suivre quand on a ce type de problème ?

Dr Marc Sapène : Il y a différents types de patients. L’ingénieur, toujours en déplacement, se débrouille très bien ! Il y a ensuite tous ceux qui sont chez eux, qui ont des handicaps etc. Ma présence ici est justifiée par le fait que je crois profondément aux associations de patients. Quand ces dernières vont contacter le prestataire, la réponse apportée au problème rencontré n’est pas du tout la même que lorsqu’il s’agit d’une relation directe patient/client-prestataire.

Je porte la machine 7 heures par nuit depuis 3 ans : comment se fait-il que j’ai toujours envie de dormir et que j’ai du mal à me réveiller ?

Dr Marc Sapène : J’ai l’habitude de dire à mes patients, comme à la SCNF, un train peut en cacher un autre ! Une maladie peut en cacher une autre. La thérapeutique est la suivante : assurez-vous que la machine fonctionne correctement et qu’elle est bien titrée. Une fois que cela est fait, il faut rechercher s’il n’y a pas une 2ème maladie qui entraîne cette somnolence.

 

Intervention 4 : Qu’en est-il des autres traitements, chirurgie, prothèses etc ?

« On a bien compris que la PPC est un traitement contraignant et que l’on aimerait trouver des solutions alternatives. La première solution alternative imaginée, ce sont les traitements chirurgicaux.

La chirurgie du nez n’est pas une chirurgie de l’apnée. On ne guérit pas de l’apnée du sommeil par une simple chirurgie du nez !

La chirurgie de la luette, l’uvulo-palato-pharyngo-plastie, dont la première a été effectuée au Japon. Le succès de cette technique a donné pour résultat : un malade sur quatre opéré.

Son indication : le syndrome de l’apnée peu sévère ! Un patient jeune, sans surpoids, qui aurait un obstacle au niveau de la gorge, un gros voile du palais, de grosses amygdales.

C’est une pathologie de carrefour et toutes les disciplines doivent être impliquées. Cette chirurgie a perdu beaucoup de son intérêt.

Les ORL ont développé une autre technique, la radiofréquence : on pique sous anesthésie locale, le voile du palais avec une électrode qui va chauffer les tissus, faire coaguler les protéines à l’intérieur comme des œufs sur le feu. Les cellules vont mourir, la fibrose va s’installer, le voile va devenir de plus en plus épais et tendu. L’objectif est de le faire moins vibrer. Il faut cependant réserver cette technique aux sujets qui ronflent et pour les apnéiques ne jamais l’accepter même si on en parle régulièrement.

Si la chirurgie uniquement localisée au niveau du voile du palais n’est pas suffisante à retirer l’obstacle, ce dernier étant trop bas ou trop large, on a imaginé de faire une chirurgie qui va avancer la mâchoire inférieure, une chirurgie dite d’avancée bi-maxillaire, de manière à attirer toutes ces structures musculaires et libérer l’espace par un jet postérieur. C’est une technique parfaitement maîtrisée, mais beaucoup plus lourde. Elle est efficace, mais on ne va pas la proposer à tout le monde !

D’autres outils existent pour provoquer une avancée mandibulaire, l’orthèse, en s’appuyant sur les dents. Mais ce n’est pas non plus la panacée !

Le traitement de référence de l’apnée du sommeil est la PPC, on ne le dira jamais assez ! Si le traitement marche, il ne faut surtout pas en changer. Il n’est bien sûr pas le seul. Il doit être choisi en fonction de l’évolution de la maladie, de l’évolution dans le temps de traitement, de la sévérité de la maladie, de son âge, du contexte personnel du patient. »

 

Questions/Réponses avec la salle :

Cette technique chirurgicale adaptée à l’apnée du sommeil est-elle répandue ? Où doit-on s’adresser ?

Dr.Bernard Fleury : Il y a dans les CHU des équipes de médecins chirurgiens maxillo-faciaux. Il y peu d’équipes en France qui s’intéressent à la technique adaptée à l’apnée du sommeil. On le fait à Paris à Lariboisière, également à Grenoble. Mais peu de centres rassemblent la compétence et l’intérêt pour le faire.

Il existe des dispositifs à intuber disponibles en pharmacie. Que pensez-vous de cette technique ?

Dr.Bernard Fleury : Il faut s’intuber toutes les nuits. Cela crée des réflexes nauséeux. Il n’existe pas d’études scientifiques qui démontrent qu’il y a une tolérance et une observance qui soit satisfaisante. De manière plus générale, il faut avoir une démarche médicalisée pour être sûr du diagnostic du patient, de lui apporter la meilleure thérapeutique et enfin de la contrôler.

Où en est-on dans les traitements médicamenteux ?

Dr.Bernard Fleury : Il n’y a pas de médicaments, de molécules, qui aujourd’hui traitent l’apnée.

Le pace-maker peut-il réduire l’apnée ?

Dr.Bernard Fleury : Dans la population la plus fréquemment rencontrée sur cette pathologie, la réponse est sans doute non !